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04規則海船船員登記表

Crew Application Form

Name(中/英文姓名): *

Rank/category(職務/類別):

D.O.B(出生日期): P.O.B(出生地):
ID No. (身份證號碼): (Phone)手機: *
Degree(學歷): QQ或MSN等:
Address(家庭住址):
相片:
Kin/Name(親屬姓名): Relationship(關系):
Weight 體重(kg): Height 身高(cm):
Blood Type 血型: Shoe Size 鞋碼:
Education(畢業學校/時間/專業):
CERTIFICATES ?證 書 情 況

Certificates Type

(證書名稱)

Number

(證書號碼)

Valid Period

(有效期)

Place of Issue

(簽發地點)
Seaman’ s? Book(海員證)
Seaman’ s? Record Book(服務簿)
Passport (護照)
Competency Certificate(適任證書)
GMDSS Certificate (GMDSS證書)
PNM/LIB/GMDSS Certificate(巴/利G證)
Other License/Certificate(其它證書)

DETAILS OF COURSE / CERTIFICATES? 專業培訓證

Item (項目) Number(號碼) Issue Date (簽發日期)
Certificate of professional Training(專業培訓合格證書)
Basic Safety Training(基本安全)
Survival Craft and Rescue Boats(救生艇、筏)
Advanced Fire Fighting (高級消防)
Medical First Aid(精通急救)
Radar Observer Automatic Radar Piloting(雷達兩小證)
Ship Captain Medicare(船上醫護)
Special Training Certificate(特殊專業培訓合格證)
Oil Tanker Familiarization/operations(油安/油操)
LGT Familiarization/operations(液安/液操)
Chemical Tanker Familiarizations/operations(化安/化操)
Ro-ro passenger ships(客滾船證書)
?Ship security officer (船舶保安員)

Previous Sea Experience (Last vessel first) 海上資歷 (從最后一條船開始)

船名 職務 在船時間 船舶類型/總噸 主機型號/馬力 航區 公司名稱
動態 可上船日期
備注
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