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11規則證書海船船員登記表

Crew Application Form

Name(中/英文姓名): *

Rank/category(職務/類別):

D.O.B(出生日期): P.O.B(出生地):
ID No. (身份證號碼): (Phone)手機: *
Degree(學歷): QQ或MSN等:
Address(家庭住址):
相片:
Kin/Name(親屬姓名): Relationship(關系):
Weight 體重(kg): Height 身高(cm):
Blood Type 血型: Shoe Size 鞋碼:  
Education(畢業學校/時間/專業):
CERTIFICATES ?證 書 情 況

Certificates Type

(證書名稱)

Number

(證書號碼)

Valid Period

(有效期)

Place of Issue

(簽發地點)
Competency Certificate(適任證書)

Training Certificate (培訓合格證書)

Medical Certificate(健康證書)
Seaman’ s? Book(海員證)
Seaman’ s? Record Book(服務簿)
Passport (護照)
GMDSS Certificate (GMDSS證書)
PNM/LIB Certificate(巴/利證)
Other License/Certificate(其它證書)

DETAILS OF COURSE / CERTIFICATES? 專業培訓證

Item (項目)

Valid Period (有效期)

Z01(基本安全)
Z02(救生艇、筏)
Z03(快艇救助)
Z04 (高級消防)
Z05(精通急救)
Z06(船上醫護)
Z07(保安意識)
Z08(負有指定保安職責)
Z09(船舶保安員)
T01(油船和化學品基本培訓合格證)
T02(油船高級培訓合格證)
T03(化學品高級培訓合格證)
T04(液化氣基本培訓合格證)
T05(液化氣高級培訓合格證)
T06(客船船員特殊培訓合格證)
T07(大型船舶操縱特殊培訓合格證)
T08(高速船船員特殊培訓合格證)
T09(裝載散裝危險物)
T10(裝載包裝危險物)
其他培訓合格證書

Previous Sea Experience (Last vessel first) 海上資歷 (從最后一條船開始)

船名 職務 在船時間 船舶類型/總噸 主機型號/馬力 航區 公司名稱
動態 可上船日期
備注
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